Стенокардія. Частина 2. ЛІКУВАННЯ
Ішемія міокарда виникає тоді, коли потреба міокарда в кисні перевищує здатність змінених коронарних артерій доставляти його. Успіх терапевтичного впливу на хворого залежить від того, наскільки вдається змінити баланс між потребою в кисні і його доставкою в сприятливу сторону. Це може бути досягнуто або шляхом підвищення здатності коронарної системи доставляти кров у ішемізовані зони, або шляхом зменшення потреби міокарда в кисні.
У хворих на ІХС, особливо з вираженим атеросклерозом, важко змінити баланс між доставкою кисню і потребами міокарда в ньому лише за рахунок збільшення коронарного кровотоку. Цей вплив в повному обсязі іноді вдається здійснити тільки при успішній операції аортокоронарного шунтування. В інших випадках вирішального успіху при лікуванні стенокардії досягають за допомогою впливів, спрямованих на зменшення потреби міокарда в кисні.
Головними факторами, що визначають потребу міокарда в кисні, є: величина систолічного напруги стінки міокарда, частота серцевих скорочень і скорочувальна здатність міокарда. Напруга його стінки залежить від внутрішньошлуночкового тиску, а також від обсягу шлуночка. Підвищення тиску в лівому шлуночку або збільшення обсягу останнього призводить до посилення напруги стінки, а отже, до підвищення потреби міокарда в кисні. Такий стан виникає при тахікардії.
Нарешті, будь-яке втручання, що веде до зростанню скоротливої здатності міокарда (при відсутності лівошлуночкової недостатності), буде вести до зростання потреби міокарда в кисні. Отже, ефективне лікування стенокардії досягається шляхом корекції факторів, що визначають потребу міокарда в кисні, тобто встановлення (по можливості) найбільшого числа факторів, як викликають у даного хворого стенокардію, так і тих, які потенційно здатні викликати напади стенокардії (маються на увазі артеріальна гіпертензія, гіпертиреоз, анемія і тахіаритмія).
Нормалізація способу життя хворого, упорядкування режиму праці та відпочинку, а при необхідності і працевлаштування, усунення фізичних і психоемоційних перевантажень, припинення куріння, дотримання певної дієти - всі ці заходи є обов'язковими складовими будь-якої програми лікування хворого ІХС з нападами стенокардії.
Ігнорування спільних заходів і надія на допомогу антиангінальних засобів є грубою помилкою. До найважливіших загальних заходів слід віднести призначення низькокалорійної дієти, спрямованої на усунення супутнього ожиріння. Якщо хворий має надлишкову масу тіла, максимальне споживання кисню при будь-якому рівні навантаження буде вище, ніж у людини з нормальною масою тіла, що веде до зниження здатності виконувати навантаження.
Дієта повинна бути складена таким чином, щоб коригувати наявні у хворого порушення ліпідного обміну, не допускаючи зайвого введення холестерину в організм. При наявності показань вона повинна бути також противоподагрической і малонатріевой. Низький вміст в дієті кухонної солі особливо важливо при супутній артеріальній гіпертензії та при серцевій і нирковій недостатності. При призначенні дієти повинні бути передбачені можливі порушення вуглеводного обміну, які носять латентний характер.
Припинення куріння усуває несприятливий вплив нікотину на коронарне русло і небажаний зсув кривої дисоціації оксигемоглобіну, який виникає в відповіді на вдихання окису вуглецю при курінні. Велике значення мають усунення гіподинамії і вироблення певного рівня фізичної активності, що досягається спеціальними фізичними тренуваннями.
Загальні заходи мають важливе значення на всіх етапах розвитку захворювання, але при менш виражених проявах стенокардії (I і II функціональні класи) їх комплексне застосування може привести до ремісії навіть без призначення антиангінальних препаратів.
Не можна забувати і про психотерапевтичний впливі на хворого, яке повинно починатися з того моменту, коли лікар повідомляє хворому про діагноз ІХС. В даний час більшість хворих добре обізнані про наслідки ІХС, яка часто стає причиною смерті або інвалідизації.
Серед населення зміцнився страх перед раптовою смертю від серцевих захворювань, тому необдумане висловлювання лікаря про стан серця хворого може викликати небажану емоційну реакцію. Між хворим і лікарем повинні встановитися такі взаємини, щоб хворий став активним учасником лікувального процесу, а не пасивним виконавцем призначень лікаря. Спілкування хворого з лікарем має сприяти усуненню тривоги і занепокоєння. Нітрохи не применшуючи значення психофармакологічних засобів, потрібно мати на увазі, що їх призначення має бути лише частиною загального психотерапевтичного впливу на хворого. Лікар повинен пояснити хворому, яких результатів слід очікувати від призначених антиангінальних препаратів, як правильно приймати їх. І нарешті, якщо в цьому є необхідність, слід обговорити з хворим можливість хірургічного лікування захворювання.
Антиангінальні кошти вирівнюють порушене відповідність між потребою міокарда в кисні і його доставкою, усувають ішемію міокарда, що клінічно проявляється купированием або попередженням нападів стенокардії та підвищенням толерантності до фізичного навантаження. Антиангінальні препарати володіють різними фармакодинамічні властивості, які дозволяють коригувати ті чи інші патофізіологічні механізми стенокардії.
Залежно від переважаючого механізму дії може бути виділено 5 основних груп антиангінальних препаратів: нітросполуки, блокатори адренергічних бета-блокатори, антиадренергические препарати змішаної дії, антагоністи іона кальцію і судинорозширювальні засоби.
Ряд інших препаратів, що застосовуються у хворих на стенокардію, відносяться до інших групувань лікарських речовин: серцеві глікозиди, діуретики, деякі антиаритмічні засоби, антикоагулянти.
Нітросполуки найбільш широко застосовуються при стенокардії. Вони поділяються на нітрати і нітрити, які представлені у наведеній нижче класифікації.
I. Нітрити (органічні і неорганічні) - амилнитрит, натрію нітрит.
II. Нітрати органічні:
• короткодіючі - нітрогліцерин;
• пролонгованої дії - препарати депо нітрогліцерину (сустак, нітронг, трінітронг), похідні нітрогліцерину (ериніт, нітропептон, нитросорбид, нітронал).
Нітрогліцерин - самий відомий і найбільш ефективний препарат цієї групи. Більш ніж столітній досвід застосування цього препарату зміцнив позитивну думку лікарів у його антиангинальной активності. Здатність препарату усувати ішемію міокарда є результат поєднаного впливу препарату на споживання кисню і доставки його до міокарду. Найважливіші ланки механізму дії препарату - зниження потреби міокарда в кисні за рахунок зменшення напруги стінки міокарда та підвищення доставки кисню в ішемізованих зони внаслідок перерозподілу коронарного кровотоку. Під впливом нітрогліцерину зменшуються кінцевий діастолічний тиск і об'єм лівого шлуночка, внаслідок чого зменшується напруга стінки міокарду. При будь-якому рівні систолічного внутрішньошлуночкового тиску це веде до зниження потреби міокарда в кисні.
Певне значення в зменшенні напруги стінки міокарда має зниження систолічного артеріального тиску після прийому нітрогліцерину. Зменшення кінцевого діастолічного тиску та об'єму лівого шлуночка і пов'язане з цим зниження напрямки стінки міокарда ведуть до зменшення тиску на артерії і колатералі в ишемизированной зоні, в результаті чого в ній збільшується кровотік.
Зменшення потреби в кисні неішемізірованного міокарда викликає метаболічно обумовлену констрикцию артеріол, що веде до підвищення в них тиску. Оскільки артерії, що постачають ішемізованих міокард, можуть при цьому залишатися ділатірованнимі, перфузійні тиск у місць відходження колатеральних судин може зростати, що веде до шунтування крові переважно від неішемізірованних ділянок до ішемізованого. Необхідно враховувати також здатність нітрогліцерину усувати спазм коронарних артерій, викликаний механічним роздратуванням, патологічними рефлексами або різними речовинами.



Нітрогліцерин чинить виражені периферичні ефекти: знижує периферичний артеріальний опір і викликає дилатацію вен. Препарат впливає на венозне русло, приводячи до зменшення венозного повернення. Це проявляється зменшенням серцевого викиду і роботи лівого шлуночка. Швидкий і виражений ефект нітрогліцерину при стенокардії пояснюється синхронністю взаємодії. При прийомі в дозі 0,3-0,5 мг під язик нітрогліцерин надійно купірує напад стенокардії. Препарат поміщають під язик, і нітрогліцерин протягом однієї хвилини розсмоктується. Концентрація нітрогліцерину в крові досягає максимуму через 4-5 хв і починає знижуватися через 15 хв.
Зазвичай напад стенокардії купірується через 5-10 хв. Максимум гемодинамического і антиангінальної дії утримується протягом 20 хв. Через 45 хв препарат практично повністю виводиться з організму. Якщо напад не купірується протягом 10-15 хв після повторного прийому нітрогліцерину, потрібно застосовувати анальгетики, в тому числі наркотичні, так як затяжний ангінозних напад може стати першим проявом гострого інфаркту міокарда.
Препарати депо нітрогліцерину. З моменту введення нітрогліцерину в клінічну практику понад століття тому лікарі і фармакологи шукають спосіб продовжити антиангінальний ефект нітрогліцерину. Для цього використовуються різні лікарські форми нітрогліцерину і його похідні (нітрати), що мають різну молекулярну структуру.
Широке поширення отримав препарат депо нітрогліцерину сустак, який випускають у двох дозуваннях: по 2,6 мг (сустак-Мітте) і по 6 , 4 мг (сустак-форте). Цей препарат приймають всередину (але не під язик!).
Щоб не порушувати структуру таблетки, її не слід ламати, жувати, а необхідно проковтувати цілком. Дія препарату починається вже через 10 хв після прийому. Завдяки поступовому розсмоктуванню таблетки і всмоктуванню нітрогліцерину забезпечується тривале збереження ефективної концентрації нітрогліцерину в крові, що дає пролонгований терапевтичний ефект.
Аналогічним ефектом володіє препарат депо нітрогліцерину нітронг, також випускається в двох формах (нітронг-Мітте і нітронг-форте). Високої терапевтичної ефективністю має вітчизняний препарат депо нітрогліцерину тринитролонг. Важливо підкреслити, що ефективність препаратів депо нітрогліцерину в чому залежить від тяжкості клінічних проявів захворювання (частота нападів стенокардії, толерантність до фізичного навантаження) і від вираженості ураження коронарного русла. У хворих з ураженням трьох магістральних гілок коронарних артерій клінічна ефективність препаратів цієї групи на 20-25% нижче, ніж у хворих з ураженням однієї магістральної артерії.
Тривалість антиангінального ефекту сустака залежить в першу чергу від тяжкості коронарного атеросклерозу, вихідного рівня толерантності до фізичного навантаження та наявності ознак серцевої недостатності.
Препарати депо нітрогліцерину доцільно призначати в першу чергу хворим з частими нападами стенокардії (але рідше одного нападу на добу). При більш рідкісних нападах (не щоденна) профілактичний ефект з попередження нападів стенокардії буде невідчутний. У таких хворих доцільніше обмежуватися купированием нападів стенокардії прийомом звичайного нітрогліцерину під язик. Прийом сустака протипоказаний при глаукомі, підвищенні внутрішньочерепного тиску, інсульті.
При прийомі нітратів у великих дозах можливий розвиток стійкості до їх дії, що пов'язано з вичерпанням фармакодинамічних можливостей препарату на тлі стійкої вазодилатації периферичних артерій і максимально можливого зниження напруги стінки міокарда.
Схожий за характером фармакологічного впливу, але менш виражений клінічний ефект роблять нітрати - похідні нітрогліцерину (ериніт і нитросорбид). У ряду хворих з частими нападами стенокардії спокою, вимушених приймати до 40 і більше гранул нітрогліцерину на добу, застосування нитросорбида по 20 мг сублінгвально кожні 2 год запобігає виникненню нападів стенокардії. Хворі починають обходитися без нітрогліцерину.
Блокатори бета-адренорецепторів. Стимуляція серцевої симпатичної іннервації серця і зростання рівня циркулюючих у крові катехоламінів ведуть до почастішання темпу скорочень серця і посиленню скоротливої здатності міокарда. Ці зрушення вимагають посилення енергозабезпечення серця, що може, особливо у хворих з стенозуючий коронарним атеросклерозом, створити умови для виникнення нападу стенокардії.
Зниження адренергічних впливів на серце за допомогою лікарських препаратів, здатних блокувати бета-адренорецептори, є важливим напрямком медикаментозного лікування ангинозного синдрому при ІХС.
Розрізняють два типи бета-блокатори: серцеві бета-рецептори, що позначаються як Bj, і гладком'язові бета-рецептори (закладені в кровоносних судинах і бронхіальному дереві), що позначаються як В2. Стимуляція серцевих бета-рецепторів ізо-протереном, адреналіном і норадреналіном веде до позитивного инотропному і хронотропний ефект (посилення скорочувальної функції міокарда і збільшення числа серцевих скорочень). Стимуляція цими агентами бетарецепторов гладкої мускулатури викликає вазодилатацію та бронходилатацию.
Бета-адреноблокатори, усуваючи симпатичні впливу на міокард, призводять до зменшення частоти і сили серцевих скорочень, знижують серцевий викид, коронарний кровотік і поглинання кисню міокардом. Периферичний опір при цьому, як правило, зростає.
Терапевтична ефективність бета-адреноблокаторів при стенокардії обумовлена їх здатністю зменшувати роботу серця і знижувати споживання міокардом кисню, в результаті чого, незважаючи на підвищення тонусу вінцевих судин, досягається відповідність між потребою в кисні і його доставкою тканинам міокарда.
Блокада бета-адренорецепторів зменшує симпатичних опосередковане почастішання серцевого ритму і посилення скоротливості міокарда, що супроводжує фізичне навантаження. Завдяки зниженню скоротливості міокарда бета-адренорецептори послаблюють викликане навантаженням зростання серцевого викиду і знижують ступінь підвищення артеріального тиску під час навантаження. Зменшення числа серцевих скорочень, скоротності міокарда і артеріального тиску веде до зменшення споживання кисню міокардом. Зменшення потреби в кисні на будь-якому рівні фізичної активності обумовлює зростання потужності навантажень, які хворий може виконувати до досягнення критичного рівня споживання кисню, коли внаслідок ішемії міокарда виникає напад стенокардії. Блокада бета-адренорецепторів сприяє збільшенню обсягу шлуночків, що веде до підвищення потреби міокарда в кисні.
Застосування бета-адреноблокаторів надає безсумнівний антиангінальний ефект, пов'язаний з більш раціональним витрачанням кисню міокардом при фізичних навантаженнях. Зменшення потреби міокарда в кисні благотворно впливає на ішемізовані зони міокарда, допомагаючи відновити баланс між потребою в кисні і обмеженням його надходження. При практичному використанні бета-адреноблокаторів необхідно враховувати особливості їх фармакокінетики, що істотно позначається на тривалості дії після одноразового прийому.
У клінічній практиці застосовують такі бета-адреноблокатори.
Стенокардія
I. Некардіоселективні (В1 і В2-блокатори):
• без внутрішньої симпатикоміметичними активності - пропраналол (синоніми: апопрікін, обзидан, індерол); тимолол, соталол; • з внутрішньою симпатикоміметичними активністю - оксіпренолол (синонім: тразінор), альпреполол (синонім: аптін), пиндолол (синонім: віскен).
II. Кардіоселективні (В1-блокатори):
• без внутрішньої симпатикоміметичними активності - метопролол (синонім: бетанол), атенопол (синонім: тенормін), талинолол (синонім: корданум);
• з внутрішньою симпатикоміметичними активністю: практолол (





UpDog logo  Proudly hosted with UpDog.