Клінічна характеристика стадій діабетичної нефропатії. Стадія гіперфункції нирок. Ця стадія ДН характеризується появою перших функціональних змін в роботі нирок, які клінічно ніяк не проявляються. Найбільш ранні функціональні порушення роботи нирок при ЦД виявляються вже в дебюті хвороби. Ці зміни характеризуються розвитком так званої гіперфільтрації, тобто підвищенням СКФ вище нормальних значень (> 140 мл/хв), і гіперперфузії нирок, тобто збільшеним нирковим кровотоком.
Гіперфільтрація проявляється підвищенням СКФ на 20-40% порівняно з нормою в перші тижні - місяці після появи гіперглікемії. Підвищення СКФ в дебюті діабету, безумовно, пов'язано з реакцією нирок на стійку гіперглікемію. Хороша компенсація вуглеводних порушень (досягнення глікемії, близькою до норми) призводить до нормалізації СКФ. Однак у 25% хворих СД1 навіть ідеальна компенсація СД супроводжується лише незначним зниженням СКФ, яка залишається високою на довгі роки аж до появи протеїнурії. Саме ці хворі складають групу високого ризику розвитку клінічної стадії ДН.
Серед причин розвитку стійкої гіперфільтрації при СД розглядаються різні гормонально-метаболічні фактори:
• гіперглікемія;
• гіперкетонемія;
• гіперпродукція гормону росту і глюкагону;
• порушення балансу простагландинів (ПГ);
• гіперпродукція предсердного натрійуретичного пептиду;
• гіперпродукція ендотеліального фактора релаксації (оксиду азоту - N0);
• порушена тубулогломерулярная зворотний зв'язок;
• високе споживання білка.
гіперперфузії нирок - це збільшення ниркового кровотоку (плазмотока). Медіатори, що викликають гіперперфузії нирок і гиперфильтрацию, єдині. Ці два процеси тісно взаємопов'язані, оскільки нирковий кровообіг є визначальним фактором у регуляції СКФ. Гіпертрофія нирок - збільшення розміру нирок на 20-75% - спостерігається у 40% хворих на ЦД. Навіть у хворих з хронічною нирковою недостатністю, що розвилася внаслідок прогресування ДН, розмір нирок завжди більше, ніж у хворих, які померли від уремії недіабетичного генезу. Гіпертрофія нирок може розвинутися в перші кілька днів або тижнів від початку хвороби при відсутності сахароснижающего лікування. Поки неясно, впливом яких саме факторів викликана діабетична гіпертрофія нирок. Обговорюється роль порушеного метаболізму клітинних і позаклітинних білків, складових тканину нирок; не виключається роль різних факторів росту (гормон росту, інсуліноподібний фактор росту, що трансформує фактор росту В, епідермальні і тромбоцитарні фактори росту та ін.) Незаперечна тільки роль гіперглікемії як пускового фактора в ланцюзі реакцій, що призводять до структурних та функціональних порушень нирок. Ідеальна компенсація вуглеводних порушень у хворих в дебюті СД1 призводить до повної нормалізації об'єму нирок і СКФ. Водночас пізно розпочата інсулінотерапія (через кілька місяців від початку діабету) вже не здатна повернути до норми ні збільшений об'єм нирок, ні підвищену СКФ. Отже, тривала гіперглікемія викликає незворотні зміни розміру і функцій нирок.
Стадія початкових структурних змін нирок. Ця стадія також відноситься до безсимптомним (латентним). Екскреція білка з сечею і рівень артеріального тиску (АТ) як і раніше залишаються в межах нормальних значень; СКФ і нирковий кровообіг підвищені, як і на стадії гіперфункції. Однак поступово ниркова тканина починає зазнавати перші структурні зміни. Ці зміни характеризуються потовщенням БМК і збільшенням обсягу мезангиального матриксу. Потовщення БМК можна виявити вже через 2 роки від початку СД, при цьому БМК втрачає свою нормальну щільну структуру, стає рихлою і порізно. Поступово внаслідок порушення синтезу гепарансульфату - основного протеогликана у складі БМК, несучого негативний заряд, мембрана починає втрачати свою зарядоселектівность, що згодом призведе до появи мікроальбумінурії. Збільшення обсягу мезангиального матриксу виявляють через 3-5 років від початку ЦД. У мезангіальному матриксе при цьому накопичуються грудочки PAS-позитивного речовини, колаген IV типу, ламінін, фибронектин, що в подальшому призводить до оклюзії капілярів клубочків. На думку R.Os-terby (1996), саме структурні зміни мезангиального матриксу, а не БМК відіграють провідну роль у прогресуванні гломерулосклероза при СД.
Стадія мікроальбумінурії. Поява мікроальбумінурії (МАУ) служить першим достовірним маркером розвивається ДН, що вказує на швидку появу протеїнурії. Мікроальбумінурія - це підвищена екскреція з сечею альбуміну в межах від 30 до 300 мг/добу, або від 20 до 200 мкг/хв. У здорових екскреція альбуміну з сечею не перевищує 30 мг/добу, або 20 мкг/хв. При СД1 МАУ з'являється зазвичай не раніше ніж через 3-5 років від початку захворювання; при ЦД2 вона може бути виявлена при першому зверненні хворого до лікаря. Щоденні коливання в показниках екскреції альбуміну як у здорових, так і у хворих на діабет становлять близько 40%. У цьому зв'язку для виявлення справжньої МАУ необхідно повторне (як правило, триразове) вимір цього показника протягом декількох тижнів.
Якщо у хворого на діабет виявляється МАУ, то при відсутності належного лікування ймовірність розвитку протеїнурії через 5-8 років становить 80%. Встановлено, що при появі МАУ починається поступове підвищення рівня АТ, що виявляється за допомогою добового моніторування АТ. В даний час не потребує доказів той факт, що МАУ є не тільки передвісником протеинурической стадії ДН, а й пов'язана з високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень. Стани, що призводять до появи МАУ:
• поганий контроль глікемії;
• підвищений АТ;
• атерогенний ліпідний профіль;
• інсулінорезистентність тканин;
• підвищена виявляємість:
- ретинопатії;
- нейропатії;
- ураження периферичних судин;
- лівошлуночкової гіпертрофії;
- клінічно не виявляється ішемічної хвороби серця (ІХС).
Дослідників, що вивчають ураження нирок при ЦД, турбує наступне: оборотні чи функціональні та структурні порушення нирок на стадії мікроальбумінурії? Чи можна на цій стадії запобігти зміни, що ведуть до термінальної ниркової недостатності? Абсолютна більшість дослідників дають на ці питання оптимістичний відповідь - "ТАК!".


Стійка компенсація вуглеводних порушень, а також нормалізація внутрішньониркової гемодинаміки та біохімічного складу БМК (що стало можливим в останні роки) відкривають можливості зупинити патологічний процес у нирках на стадії МАУ і не допустити розвитку протеїнурії.
Стадія протеїнурії. Підвищення екскреції альбуміну з сечею більше 200 мкг/хв, або 300 мг/добу, характерно для протеинурической стадії ДН. Вперше на цій стадії в рутинних аналізах сечі починає визначатися спочатку следовая транзиторна, а потім постійна протеїнурія. Протеїнурія зазвичай з'являється через 15-20 років від початку ЦД. З моменту появи протеїнурії неухильно знижується СКФ - в середньому на 1 мл/хв на місяць, що через 5-7 років призводить до розвитку термінальної ниркової недостатності. У 10-30% хворих може розвинутися класичний нефротичний синдром, що характеризується високою протеїнурією (більше 3,5 г/добу), гипоальбуминемией, гіперхолестеринемією і появою гіпоальбумінеміческіх набряків аж до анасарки. Протеїнурія при істинної ДН, як правило, має ізольований характер, тобто не супроводжується змінами в осаді сечі: мікрогематурією, лейкоцитурією.
Протеінуріческая стадія ДН характеризується швидким зростанням рівня АТ. Артеріальна гіпертонія розвивається приблизно у 80-90% хворих з протеинурической стадією ДН. Наростає тяжкість і інших мікро-і макросудинних ускладнень ЦД: ретинопатії, нейропатії, ІХС. Частота ретинопатії у хворих з протеїнурією досягає практично 100%. У 70% хворих виявляються найбільш важкі стадії діабетичної ретинопатії - препролиферативная і проліферативна, що тягнуть за собою втрату зору. Таке содружественное прогресування діабетичних ретинопатії і нефропатії дозволило клініцистам виділити симптомокомплекс, названий нирково-ретінальним синдромом.
На стадії протеїнурії досить швидко прогресує і діабетична нейропатія, як периферична, так і автономна її форма. Периферична форма характеризується втратою вібраційної, больовий, температурної чутливості, що часто призводить до непоміченим травм і опіків кінцівок з подальшим розвитком трофічних виразок стоп, що вимагають тривалого і дорогого лікування. Автономна нейропатія проявляється розвитком ортостатичної гіпотонії, безбольової ішемії міокарда, діабетичної ентеропатії, атонії сечового міхура, еректильної дисфункції.
Протеінуріческая стадія ДН супроводжується швидким розвитком серцево-судинної патології. При цьому ІХС досить часто виявляється не тільки у літніх хворих ЦД2, а й у 20-30-річних хворих СД1. Особливістю ІХС при ЦД є її безсимптомний (безболевое, або "німе") перебіг. Клінічні прояви стенокардії можна виявити у 10-20% хворих, у той час як на ЕКГ ознаки безбольової ішемії міокарда виявляються в 50-70% випадків. Більш того, при коронарної ангіографії у 20-100% хворих можна виявити різну ступінь стенозу коронарних артерій.
Фактори, відповідальні за прогресування ниркової патології від стадії протеїнурії до стадії ниркової недостатності, ще недостатньо вивчені. Ряд чинників, що прискорюють розвиток хронічної ниркової недостатності у хворих на діабет, вже встановлений:
• дебют діабету в пубертатному віці;
• спадкова обтяженість по СД;
• артеріальна гіпертензія;
• висока протеїнурія;
• гіперліпідемія;
• наявність набряковогосиндрому.
Вважають, що функціональні та структурні зміни нирок на цій стадії ДН незворотні. Встановлено, що до моменту появи протеїнурії вже 50% клубочків нирок склерозірованнимі і не функціонує. Ці морфологічні зміни не піддаються зворотному розвитку. Можливо тільки сповільнити прогресування ДН до стадії ниркової недостатності, застосувавши тактику інтенсивної антигіпертензивної терапії. Стадія хронічної ниркової недостатності. Хронічна ниркова недостатність (ХНН) характеризується вираженим зниженням фільтраційної функції нирок, що призводить до наростання концентрації в крові токсичних азотистих шлаків.
Біохімічними маркерами зниженою СКФ є підвищення рівня креатиніну і сечовини в сироватці крові, гіперкаліємія і гіперфосфатемія. СКФ знижується за рахунок прогресуючої оклюзії ниркових клубочків, морфологічно обумовленою як тотальний дифузний або вузликовий гломерулосклероз. Проте обсяг нирок навіть на цій стадії може залишатися нормальним або помірно зниженими внаслідок того, що спочатку нирки були різко збільшені в розмірі.
Термінальна стадія ураження нирок характеризується прогресуванням артеріальної гіпертензії, нерідко набуває некерованого характеру. Часто на цій стадії приєднується виражена затримка рідини з розвитком набрякового синдрому, навіть за відсутності гипоальбуминемии. До клінічних ознак ХНН можуть приєднатися симптоми серцевої недостатності, набряку легенів. На стадії ХНН, як правило, різко прогресують і інші мікро-і макросудинних ускладнення ЦД, з'являються специфічні симптоми, характерні для хворих з вираженою втратою фільтраційної функції нирок:
• ниркова анемія, як правило, нормохромна і нормоцитарна, розвивається внаслідок порушеного синтезу еритропоетину в нирках;
• ниркова остеодистрофія - поразка скелета і м'яких тканин розвивається внаслідок порушення фосфорно-кальцієвого обміну. Для ХНН характерні гіперфосфатемія і гіпокальціємія, які, стимулюючи секрецію паратгормону, призводять до гіперплазії паращитовидних залоз і розвитку вторинного гіперпаратиреозу.
При СКФ менш 10 мл/хв відбувається уремическая інтоксикація організму азотистими шлаками (свербіж, нудота, блювота ) і спостерігаються явища метаболічного ацидозу, що викликають дихання Куссмауля. Нерідко визначається шум тертя перикарда, званий "похоронний дзвін уреміка". Такий стан вимагає негайного переведення хворого на екстракорпоральних методів лікування (гемодіаліз, перитонеальний діаліз) або проведення хірургічного лікування - трансплантації нирки.





UpDog logo  Proudly hosted with UpDog.