Захворювання нервової системи з компонентом імунного запалення. Перерахуємо захворювання нервової системи, в патогенезі яких простежуються процеси імунного запалення. У периферичної нервової системі це полінейропатії (синдром Гієна-Барре; хронічна демієлінізуюча полірадікулонейропатія; мультифокальна моторна нейропатія; плексопатии; парапротеїнемічна нейропатія). Нервово-м'язові порушення: важка псевдопаралітична міастенія (myasthenia gravis), міастенічний синдром Лемберт-Ітона. Порушення спинного мозку: тропічний спастичний парапарез. У ЦНС це розсіяний склероз, гострий дисемінований геморагічний енцефаломієліт, підгострий склерозуючий паненцефаліт, паранеопластический синдром (дегенерація мозочка, енцефаломієліт). Коротко опишемо тільки розсіяний склероз і myasthenia gravis.
Розсіяний склероз
Захворювання описано в 1868 р. лікарем Шарко. Імунне запалення в патогенезі захворювання запідозрено в роботах патофізіологів 50-х років XX в. Захворювання в західних країнах зустрічається з частотою 1:1000 населення (тобто досить поширене). При цьому захворюванні відбувається дисемінована демієлінізація аксонів мозку переважно в перивентрикулярних областях і в мозолистом тілі. Бляшки демиелинизации бувають розміром від менш ніж 1 мм до декількох сантиметрів. Олігодендроціти руйнуються, астроцити надлишково проліферують, в області бляшок розвивається ацелюлярний фіброз. У периваскулярних областях - лімфоцитарна інфільтрація.
Моделлю цього захворювання вважають експериментальний аутоімунний енцефаломієліт у мишей і щурів. Аутоантиген - ОБМ - основний білок мієліну. Иммунопатогенез полягає в пошкодженні мієліну за механізмом ГЗТ, тобто опосередкований Thl. Миші, трансгенні по TCR для ОБМ, у яких все Т-лімфоцити в організмі специфічні до ОБМ, здорові. Але якщо таких мишей штучно імунізувати ОБМ з повним ад'ювантом Фрейнда (що містить мікробні продукти), у них швидко розвинеться клінічна картина енцефаломієліту. Спровокувати клінічну маніфестацію можна інакше - інфікувати мишей нейротропним изолятом вірусу гепатиту мишей, без імунізації ОБМ. Проте етіологічні фактори розсіяного склерозу у людини не ідентифіковані.
Клінічна картина. Характерні (відповідно з локалізацією бляшок демієлінізації) симптоми невриту зорового нерва, офтальмоплегия (ністагм при відведенні і неможливість повного приведення очного яблука), диплопія при спробі пильного погляду, запаморочення, гемістезіі, геміпарези, порушення координації, спинальні синдроми у 30% хворих. При прогресуванні - сплутана свідомість, депресія, деменція. Симптоми невриту зорового нерва практично патогномонічні для розсіяного склерозу: у 75% жінок, які звернулися вперше з скаргами на симптоми невриту зорового нерва, надалі виявляється розсіяний склероз. Діагноз ставлять тільки по клінічній картині. Адекватних лабораторних методів диференціальної діагностики немає.
Лікування. Адекватного лікування немає. У деяких пацієнтів відзначають тимчасовий ефект від великих доз метилпреднізолону (1 г внутрішньовенно протягом трьох днів). Імунодепресанти (азатіоприн, циклоспорин, циклофосфамід), як правило, неефективні. Клінічні випробування ІФНу показали, що він посилює перебіг хвороби (що і слід було очікувати). Клінічні випробування ІФНр (рекомбінантного, неглікозильовані), можливо, більш обнадійливо, але ще не підтверджені.


Останнім часом для лікування розсіяного склерозу запропонований селективний імуномодулятор наталізумаб (рекомбінатние моноклональні AT проти интегринов). Ці AT блокують адгезію Т-лімфоцитів до ендотелію і тим самим зменшують вираженість імунного запалення. Прогноз. Через 15 років від моменту маніфестації 10% пацієнтів не можуть обходитися без інвалідного крісла, 50% змушені користуватися палицею або сторонньою допомогою при ходьбі.
Важка псевдопаралітична міастенія
Захворювання вперше описали сер Томас Уілліс в 1672 р., Вільгельм Ерб (1879) і Фрідріх Йоллі (1895). Тімектомія в лікувальних цілях вперше була зроблена в 1911 р. Захворювання зустрічається в Європі з частотою 2-4 на 100 тис. населення, частіше у жінок. Пік маніфестації - у віці 20-30 років. Етіологія неясна.
Патогенез обумовлений блокуючими AT до нікотиновим Рц для ацетилхоліну, що забезпечує в нервово-м'язовому синапсі передачу порушення з рухових нервів на поперечносмугасті м'язи. У більшості пацієнтів з myasthenia gravis є аномалії в тимусі: у 70% випадків вони можуть бути виявлені тільки мікроскопічно - лімфоїдна фолікулярна гіперплазія. У 10% випадків макроскопически виявляють доброякісну тімому. При цьому пухлинні клітини тимуса мають морфологічні та біохімічні ознаки подібності клітинам поперечнополосатих м'язів. Ступінь пошкодження постсинаптических Рц до ацетилхоліну коливається від 30 до 50%. Відповідно розрізняється і ступінь вираженості клінічних симптомів: від середнього ступеня птозу до важкої м'язової дебільності і дихальної недостатності при залученні в процес м'язів, що у респіраторних рухах. При генералізованої міастенії AT до ацетилхолінових Рц виявляють у 75% пацієнтів з myasthenia gravis, при тільки окулярної формі - у 50-60%. У хворих з тимомами виявляють AT не тільки до Рц для ацетилхоліну, але також AT до актину, а-актініна, міозин, Рц для ріанодину (кальцієвий канал в саркоплазматическом ретикулуме поперечнополосатих м'язів). Виявлення AT до Рц для ріанодину корелює з найбільш важкими клінічними формами myasthenia gravis.
Міастенічний діагностична проба - у хворих з myasthenia gravis після підшкірного введення неостигмина метілсульфат (0,5-1,0 мл 0,05% р-ра) через 20-30 хв м'язова слабкість тимчасово зменшується, потім уражені м'язи знову слабшають. Лікування: інгібітори ацетилхолінестерази, тімектомія, ГКС, імунодепресанти. При застосуванні інгібіторів ацетилхолінестерази (неостигмина метілсульфат, пиридостигмина бромід) потрібно підбір доз в стаціонарі, оскільки побічні ефекти зайвої стимуляції мускаринових Рц представляють проблему і потребують ретельного корекції (нудота, спазми в животі, діарея, зайве слюно-і потовиділення). ГКС, а також імунодепресанти (азатіоприн, циклоспорин, циклофосфамід) у деяких пацієнтів дають поліпшення.
Прогноз. Ще 30 років тому від myasthenia gravis помирав кожен 4-й хворий. Ризик летального результату максимальний в протягом першого року після постановки діагнозу. Якщо людина переживає цей термін без ознак швидкої прогресії, то прогноз сприятливий. Якщо в перші 2 роки після маніфестації проведена тімектомія, то у деяких пацієнтів досягається перманентна ремісія. Якщо протягом 7 років захворювання при будь-якому способі лікування не виходить в "режим" швидкої прогресії, то ризик важкого релапса невеликий.





UpDog logo  Proudly hosted with UpDog.