Харчування при хронічній нирковій недостатності. Частина 1.

Основні принципи лікувального харчування при хронічній нирковій недостатності

Хронічна ниркова недостатність ( ХНН) - це стан, обумовлений поступово прогресуючим погіршенням функцій нирок при їх двосторонній поразці у зв'язку з хронічним гломерулонефритом або пієлонефритом, ураженням нирок при цукровому діабеті, артеріальній гіпертензії та інших захворюваннях. При ХНН в організмі накопичуються кінцеві продукти білкового обміну (азотисті шлаки), що веде до підвищення їх вмісту в крові (азотемії), порушуються водно-сольовий та інші види обміну речовин, кислотно-лужний стан організму зсувається в кислу сторону. При ХНН можливо самоотруєння організму продуктами обміну речовин - уремія, супроводжувана ураженням різних органів і систем.

При визначенні ступеня вираженості ХНН основне значення надається оцінці лабораторних даних про швидкість фільтрації сечі через клубочки (гломерули) нирок і накопичення в крові креатиніну - продукту білкового обміну. Якщо креатиніну в крові більше 0,18 ммоль/л (миллимоль/літр), це свідчить про розпочату ХНН. Можна виділити 3 стадії ХНН: початкову, виражену і важку. Лікування спрямоване на уповільнення розвитку ХНН, вплив на порушений обмін речовин і викликані ХНН ураження різних органів і систем. Вилікувати ХНН можна - загиблі структурні елементи тканини нирок - нефрони НЕ оживити. Необхідно затримати прогресування хвороби, в тому числі за допомогою дієтотерапії - важливою і обов'язкової частини комплексного лікування ХНН.

Основні завдання лікувального харчування при ХНН:

- Різна ступінь обмеження білка в раціоні в залежності від ступеня вираженості ХНН в цілях зменшення освіти і затримки в організмі кінцевих продуктів білкового обміну, а також їх фільтрації через нирки, що негативно впливає на решту нефрони.

- Забезпечення необхідної організму енергоцінності раціону за рахунок жирів і вуглеводів, що покращує засвоєння білків їжі і зменшує розпад білків в організмі.

- Регуляція споживання натрію і вільної рідини з урахуванням показників водно-мінерального обміну. Обмеження натрію і рідини при артеріальній гіпертензії та набряках.

- Обмеження калію в раціоні при збільшенні його рівня в крові (гіперкаліємії) та/або зменшення виділення сечі (олігоуріі).

- Лужна спрямованість харчування для корекції ацидозу - зсуву реакції крові і сечі в кислу сторону.

- Обмеження в раціоні фосфору при можливому в рамках дієти збільшенні споживання кальцію для попередження підвищення концентрації фосфору в крові (гиперфосфатемии) і розвитку ураження кісток - ниркової остеодистрофії.

- При достатньому кількісний вміст у раціоні жирів і вуглеводів зміна їх якісного складу для корекції порушень ліпідного та вуглеводного обміну.

- Забезпечення фізіологічної потреби у вітамінах.

- Харчова активація засвоєння заліза з різних продуктів, а при можливості - збільшення вмісту добре засвоюється заліза в раціоні.

- Обмеження джерел азотистих екстрактних речовин і пуринів - м'ясних, рибних, грибних бульйонів і соусів, м'яса і риби без попереднього відварювання, бобових, шоколаду.

- Поліпшення і посилення смакових властивостей їжі для стимуляції апетиту.

- Забезпечення за показаннями щажения шлунково-кишкового тракту.

- При порушеннях з боку органів травлення частий (5-6 разів на день) прийом їжі малими порціями.

- Індивідуалізація харчування під контролем клініко-лабораторних показників стану хворого.

Виконання всіх завдань дієтотерапії хворими ХНН є важким завданням. Пріоритетне значення має вміст у дієті білка, натрію, фосфору, калію, вільної рідини і забезпечення достатньої енергоцінності раціону. Всі варіанти малобелковой дієт не забезпечують повністю потребу організму в ряді мінеральних речовин і вітамінів, що вимагає доповнення харчування препаратами кальцію, заліза, цинку, деяких вітамінів. Нижче представлено обгрунтування принципів дієтотерапії ХНН.

При ХНН виникає складний комплекс змін обміну білків та амінокислот. В організмі затримуються продукти азотистого обміну (креатинін, сечовина, сечова кислота та ін), які відіграють важливу роль у розвитку уремії. Таким чином, у хворих ХНН спостерігається свого роду "непереносимість харчового білка". Одночасно при ХНН посилюється розпад білка в організмі з втратою м'язової маси. Це послаблює хворого і погіршує перебіг ХНН, так як продукти розпаду білків беруть участь у формуванні уремії.

При ХНН виникає порушення балансу амінокислот, головним чином через зменшення незамінних амінокислот, що негативно впливає на білковий синтез. Доповнення нізкобелковую дієт 10-15 г незамінних амінокислот або безазотними аналогами ряду незамінних амінокислот - кетокислот може поліпшити білковий обмін при ХНН. Прикладом є препарат "кетостерил".


Однак потрібен індивідуальний підбір амінокислот, адекватно "розбалансований" для конкретного хворого. Крім того, застосування препаратів амінокислот або кетокислот, зменшуючи клінічні прояви ХНН, збільшують вартість лікування і не забезпечують стабільність маси тіла хворого.

Таким чином, найважливішим принципом харчування хворих ХНН є визначення того оптимального кількості білка в дієті, яке не вестиме до наростання азотистих "шлаків" або розпаду власних білків організму, забезпечить потребу в незамінних амінокислотах при обмеженому споживанні білка; іншими словами, запобіжить білкову недостатність.

У початковий період розвитку ХНН харчування може будуватися на основі стандартної дієти, традиційно застосовуваної при ряді захворювань нирок (дієта № 7). Характеристика цієї дієти дана в статті "Харчування при гострому гломерулонефриті". Вміст білка в дієті не повинно перевищувати 0,8 г на 1 кг нормальної маси тіла хворого, в середньому 60 г білка, в тому числі до 50-55% тваринного походження. Ці середні величини можуть бути зменшені, рідше - збільшені залежно від стану пацієнта. Запропоновано варіант початкової дієти, в якій міститься 70 г білка, з яких 85% рослинного походження. У дієті з переважанням рослинних білків кращими джерелами тваринного білка визнані молоко, молочні продукти і яйця. Енергоцінність дієт повинна бути не менше 2400-2500 ккал з розрахунку 35 ккал на 1 кг маси тіла.

Зразкове меню дієти з переважанням рослинних білків (по H. Л. Лівшиць)

1-й сніданок: каша молочна вівсяна - 300 г, вінегрет з рослинним маслом - 230 г, чай з лимоном (1 склянка).

2-й сніданок: котлети капустяні - 200 м.

Обід: салат з помідорів і огірків - 160 г, суп із збірних овочів - 1/2 порції, рагу з овочів - 250 г, желе лимонне - 125 р.

Полудень: відвар шипшини - 200 г.

Вечеря: капуста цвітна або білокачанна, смажена в сухарях, - 200 г, пиріг з чорносливом - 120 г, чай з лимоном (1 склянка).

На ніч: сливовий сік - 100 р.

На весь день: хліб білий - 300 г, цукор - 30 г, лимон - 1 штука.

Їжу готують без повареної солі .

При необхідності вміст білка в дієті знижують до 0,7 г на 1 кг маси тіла, що становить в середньому 50 г/добу з розрахунку на чоловіка з нормальною для нього масою тіла 70 кг.

Приблизний добовий набір продуктів дієти на 50 г білка при ХНН:

Молоко і кисломолочні напої - 400, сметана - 20, яйце - 1 шт., хліб без солі - 200, крохмаль - 5, крупа і макаронні вироби - 50, борошно пшеничне - 10, цукор - 70, масло вершкове - 55, масло рослинне - 20, картопля - 215, овочі - 200, фрукти - 200, сухофрукти - 5, соки - 200.

У дієті близько 50 г білка, 90 г жиру, 335 г вуглеводів, 2350 ккал. Допускається заміна 1 яйця на: сир - 40 г, м'ясо - 35 г, риба - 50 г, молоко - 160 г.

На пізніших стадіях ХНН рекомендується обмежити споживання білка до 0,6 г/кг маси тіла хворого, в середньому 40 г білка в добу, з них близько 65% тваринні білки, тобто за рахунок м'ясних, рибних, молочних продуктів і яєць. Обов'язкова достатня енергоценность їжі: 30-40 ккал/кг залежно від статі, віку та стану хворого. Проте практично нереальним є раціон, що містить 20 г білка тільки тваринного походження. Слід враховувати, що в овочах і фруктах міститься в середньому 0,5-1,5% білка. Тому дієту, що містить 20 г білка, треба доповнювати ессенціальними амінокислотами (при ХНН це 8 амінокислот плюс гістидин) та/або кетокислот.

Для розрахунку ступеня обмеження білка в раціоні запропонована орієнтовна формула: максимальне добове споживання білка = 1,728 * швидкість клубочкової фільтрації. Надалі рівень споживання білка уточнюється з урахуванням ефективності лікування і толерантності хворого до білка. Зазначена формула відкидається деякими нефрологами. Крім того, існує думка, що низькобілковий дієти неприйнятні при клубочкової фільтрації 4 мл/хв і нижче, вираженої диспепсії, геморагічному діатезі, серцевої недостатності.

Багато нефрологи вважають, що при тривалому амбулаторному лікуванні ХНН найбільш раціональна дієта, містить 0,5 г білка на 1 кг маси тіла як за рахунок рослинних, так і тваринних продуктів. Не можна вважати прийнятними дієти, що базуються на одному основному джерелі повноцінного білка - курячих яйцях. Такі дієти мають значну ступінь пріедаемості, що є додатковим чинником зниження апетиту при ХНН.

Таким чином, при вираженій ХНН застосовують дієти, що містять спочатку 0,6 г білка на 1 кг маси тіла хворого (в середньому 40 г білка в день), потім 0,3 г на 1 кг маси тіла (в середньому 20-25 г на день; з них 70% тваринні білки), тобто за рахунок молочних продуктів, яєць, риби і м'яса. Якщо ХНН супроводжується підвищеним виділенням білка з сечею, то в раціоні слід збільшити кількість білка відповідно цієї втрати з розрахунку на кожен 6 г втрат білка з сечею 1 куряче яйце.

Харчування при хронічній нирковій недостатності. Частина 2

Джерело: за матеріалами книги Б.Л. Смолянського і В.Г. Ліфляндського "Лікувальне харчування"





UpDog logo  Proudly hosted with UpDog.