Харчування при хронічній нирковій недостатності. Частина 2.

Дієти з мінімальною кількістю білка при хронічній нирковій недостатності

Можлива ситуація, коли при тяжкій ХНН виникає виражена інтоксикація від уремії, а своєчасне її лікування апаратом "штучна нирка" тимчасово неможливо. У цих випадках протягом 2-3 днів, іноді довше, використовують дієту з мінімальним вмістом білка (20-25 г на добу), але з достатньою енергоценностью за рахунок жирів і вуглеводів. Нижче в таблиці представлений зразок такої малобелковой дієти, запропонованої американськими нефрологами.

Ця дієта забезпечує близько 20 г білка (в основному високої біологічної цінності за рахунок яйця і молока), 95 г жиру, 455 г вуглеводів; 2750 ккал. Їжа готується без солі.

1-й сніданок Обід Вечеря 1/2 чашки журавлинного соку
1/2 чашки рисового відвару
2 шматочки нізкобелковую хліба
4 чайні ложки вершкового масла
2 чайні ложки меду 1/4 чашки молока 2 чайні ложки цукру 1 чашка чаю 1 яйце некруто
1/2 чашки вареної моркви 1/2. чашки відвареного рису
6 шматочків огірка з 1 листом салату-латуку
2 шматочки нізкобелковую хліба
6 чайних ложок вершкового масла
1 столова ложка фруктового желе
2 нізкобелковую печива домашнього приготування 1 чашка прохолодного напою Фруктові страви: 2
половинки персика і 2
шматочка ананаса на листках
салату-латуку
2 шматочки нізкобелковую
хліба
4 чайні ложки рослинної олії
1 столова ложка фруктового желе
1/2 чашки молока 2-й сніданок Полудень Прийом їжі на ніч 2 шматочки нізкобелковую сухарів 6 нізкобелковую карамельних цукерок
1 чашка лимонаду з цукром 2 нізкобелковую домашніх печива
150 г прохолодного напою типу "Севен-ап" (7-up)

Є рекомендації по заміні в звичайних малобелковой дієтах тварин продуктів (повністю або частково) на соєві білки за рахунок введення в раціон соєвих ізолятів, в Зокрема SUPRO-760, соєвих макаронів, сиру та інших продуктів з сої. Така заміна корисна для потрібного при ХНН зменшення надходження в організм натрію, фосфору, а також сприяють атеросклерозу жирів. Проте хворі ХНН нерідко негативно ставляться до виробів із сої за смаковими причин. Крім того, соєвий білок дефіцитний по метіоніну, що вимагає введення останнього у вигляді таблетованих препаратів.

Нижче представлена характеристика стандартної малобелковой дієти, що включає 40 г білка .

Загальна характеристика : дієта зі значним зменшенням білка і різким обмеженням повареної солі. Жири, вуглеводи і енергоцінність - в межах або трохи вище фізіологічної норми. Кулінарна обробка без механічного щадіння: відварювання, запікання, обсмажування. Їжу готують без кухонної солі, але питання про її споживанні вирішується індивідуально (див. нижче). Кількість рідини повинна відповідати кількості сечі за попередню добу плюс 300 мл з урахуванням втрат (піт та ін.)

Енергоцінність і хімічний склад : білки 40 г (65-70% тварини ), жири 85-90 г (20-25% рослинні), вуглеводи 400-420 г; 2500 - 2600 ккал.

Рекомендовані і виключає продукти і страви:

- хліб і борошняні вироби. Безбілковий солі хліб, при його відсутності випікаються на дріжджах без солі борошняні вироби. Виключають або різко обмежують звичайний хліб;

- супи. З саго, овочеві, картопляні, фруктові. Заправляють пасерованою цибулею, сметаною, зеленню. Виключають: м'ясні, рибні, грибні бульйони, молочні, круп'яні (крім саго) і бобові;

- м'ясо, риба. Нежирна яловичина, телятина, м'ясна і обрізна свинина, кролик, кури, індички, риба. Після відварювання можна запікати або злегка обсмажувати, шматком або рубані. Виключають: все м'ясо-і рибопродукти (ковбаси, сосиски, копченості, консерви тощо);

- молочні продукти. Молоко, вершки, кисломолочні напої сметана. Сир - при виключенні або різкому обмеженні м'яса і риби. Виключають або різко обмежують сир;

- яйця. У блюда 1 яйце в день (некруто, омлет);

- крупи. Саго, обмежено - рис, безбілкові макаронні вироби. На воді і молоці у вигляді каш, пудингів, запіканок, плову, котлет. Виключають: інші крупи і макаронні вироби, бобові;

- овочі. Картопля та овочі у вигляді різних страв. Виварений і обсмажену цибулю - в страви. Кріп, петрушка. Виключають: солоні, мариновані та квашені овочі, бобові, шпинат, щавель, цвітну капусту, гриби, редьку;

- закуски. Овочеві салати та вінегрети з рослинним маслом;

- плоди, солодкі страви та солодощі. Різні фрукти і ягоди. Сирі, сушені, печені. Киселі, компоти і желе. Цукор, мед, варення, нешоколадні цукерки. Виключають: шоколад;

- соуси і прянощі. Кисло-солодкі соуси, томатний, сметанний, овочеві і фруктові підливи, слабкий оцет, лимонну кислоту, прянощі. Виварений, підсмажену цибулю. Виключають: м'ясний, рибний, грибний соуси;

- напої. Чай з лимоном, соки фруктів і ягід, томатний, відвар шипшини. Виключають: какао, мінеральні води, багаті натрієм;

- жири. Вершкове несолоне, коров'яче топлене, рослинні масла. Виключають: інші жири.

Зразкове меню дієти

1-й сніданок: салат овочевий з рослинним маслом, пудинг з рису з яблуками, чай.

2-й сніданок: морква тушкована з маслом і цукром.

Обід: суп із збірних овочів, курка відварна в молочному соусі, відварну картоплю з вершковим маслом, компот з сухофруктів.

Полудень: відвар шипшини з цукром.

Вечеря: 1 яйце некруто, оладки з яблук, чай.

На ніч: сік фруктовий.

В даний час організацію малобелковой харчування полегшує застосування спеціальних поживних сумішей для хворих з хронічними захворюваннями нирок. Ці суміші містять всі незамінні амінокислоти, в них оптимальне співвідношення жирних кислот, до мінімуму обмежений фосфор і т.д. Прикладом таких сумішей є "Нутріен-Нефро", "Поліпротен-Нефро", "Нутрікомп АДН Браун Рена", "Ренамін", "Сурвімед Рена" та ін На тлі малобелковой дієти можна використовувати таблетки "кетостерил", що містить аналоги незамінних амінокислот, що дозволяє зменшити прояви дефіциту білка в харчуванні.

Слід пам'ятати: використання зазначених та інших поживних сумішей або "кетостерил" має бути після консультації з нефрологом або дієтологом, які визначать дозування, виходячи із загального стану та лабораторних показників хворого і характеру його живлення.

До важливих питань харчування хворих ХНН відноситься вміст у дієті вільної рідини, натрію і калію. На ранніх стадіях ХНН характерно рясне виділення сечі, при важкій (термінальної) ХНН сечовиділення різко знижується. Якщо клубочкова фільтрація збережена (не нижче 15 мл/хв), хворий повинен отримувати таку кількість рідини, яке підтримує сечовиділення в межах 2-2,5 л/сут. Це запобігає обезводнення організму і зменшує зворотне всмоктування азотистих шлаків з нирок. Можна використовувати солодкий чай з лимоном, кавові і безалкогольні (на цукрі) напої, розведені соки фруктів і ягід, кисломолочні напої з урахуванням вмісту в них білка, воду з лимонною кислотою, лужні мінеральні води. У разі зниження виділення сечі при одночасному підйомі артеріального тиску, збільшення маси тіла більш ніж на 0,5 кг за тиждень, появи або посилення задишки споживання вільної рідини (і натрію) зменшують. При термінальній ХНН прийом рідини повинен відповідати її кількістю, виділеному за попередню добу, плюс 300-500 мл.


У зазначених вище стандартних дієтах їжа готується без кухонної солі. При відсутності набряків, артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності хворому видають на руки 3 г солі. Однак тривале застосування малонатріевих дієт несприятливо відбивається на функції нирок. При ХНН нерідко спостерігається дефіцит натрію, особливо при підвищеному виділенні сечі. Тому деякі нефрологи рекомендують в початковий період ХНН при відсутності артеріальної гіпертензії і набряків 4-5 г кухонної солі, а при вираженій ХНН - 6-8 р. Спочатку в дієту включають 2-3 г солі, поступово збільшуючи під контролем кількості сечі, маси тіла, артеріального тиску.

При ХНН нирки довго зберігають здатність виводити натрій у кількості, приблизно рівній надійшов з їжею. У міру прогресування ХНН нирки втрачають здатність зберігати натрій і може виникнути зниження рівня натрію в крові - "сольтеряющая нирка" при хронічному пієлонефриті, поликистозе нирок. У інших хворих термінальній ХНН поступово розвивається затримка натрію, яка може сприяти розвитку артеріальної гіпертензії. У більшості хворих ХНН рясне виділення сечі, блювота, пронос та інші причини втрати натрію не ведуть до його компенсаторної затримці. Виникають зневоднення, артеріальна гіпотензія, звуження судин нирок, погіршують їх функції. Особливо чутливі до зазначених явищ літні хворі. Отже, бідний натрієм раціон при ХНН часто марний, а іноді і шкідливий, і при відсутності набряків або артеріальної гіпертензії не слід обмежувати споживання кухонної солі.

Для нормалізації порушеного при ХНН обміну фосфору і кальцію, профілактики можливого ураження кісток (ниркова остеодистрофія) велике значення мають зменшення вмісту фосфору в раціоні до 800-1000 мг і збільшення кальцію до 1500 мг. Обмеження споживання фосфору позитивно впливає і на стан уражених нирок при ХНН, сповільнюючи їх склероз і розвиток уремії. Вважають, що і обмеження білка, і обмеження фосфору в дієті при ХНН надає позитивну дію, хоча ефект обмеження білка більш виражений. Однак не слід догматизувати необхідність виключення всіх багатих фосфором продуктів, особливо високої харчової цінності. Наприклад, епізодичне включення в раціон печінки або ікри не можна вважати абсолютно протипоказаним, особливо на ранніх стадіях ХНН. У розумних межах треба варіювати вміст у дієті молочних продуктів, одночасно багатьох легкозасвоюваним кальцієм і фосфором.

Дієту доповнюють препаратами кальцію (не більше 2000 мг на день), а також препаратами активних форм вітаміну D (наприклад, альфкальцідолом) . Ні твердо встановлених даних про те, на якій стадії ХНН і в яких дозах слід доповнювати дієту прийомом препаратів вітаміну D. Підбір доз повинен бути індивідуальним, а лікування обережним, щоб попередити розвиток підвищення рівнів кальцію і фосфору в крові. При призначенні вітаміну D прийом препаратів кальцію відміняють.

Особливим напрямком у лікуванні ХНН є вплив на порушення ліпідного (жирового) обміну. При цьому мова йде не стільки про вплив цих порушень на розвиток атеросклерозу, а про пряме відкладенні деяких ліпідів у тканині нирок, що сприяє розвитку ХНН. Включення до дієти при ХНН незамінних жирних кислот за рахунок рослинних масел і жирів морських риб, а також обмеження цукру і містять його продуктів може пом'якшувати порушення ліпідного обміну. Але додаткові зміни в дієтах, особливо щодо легкозасвоюваних вуглеводів, ускладнюють харчування хворих. На наш погляд, на тлі більш важливих і малоприємних для хворих обмежень дієтичні рекомендації щодо нормалізації ліпідного обміну не мають першорядного значення, хоча ігнорувати їх не можна. Деякі нефрологи рекомендують замість змін у харчуванні використовувати лікарські препарати (з групи статинів і фібратів), позитивно впливають на ліпідний обмін.

Дієтичні обмеження при ХНН часто призводять до зниження споживання вітамінів, тому хворі повинні приймати полівітамінні препарати, що містять водорозчинні вітаміни, особливо В і фолієву кислоту. Переважні вітамінно-мінеральні препарати, що включають залізо і кальцій, або окремий прийом препаратів цих мінеральних речовин. Немає доказів необхідності вводити додатково вітаміни А і Е.

Анемія при ХНН обумовлена зниженням синтезу в нирках необхідного для кровотворення еритропоетину, недоліком в харчуванні заліза, повноцінних білків і, можливо, деяких вітамінів. У лікуванні анемії при ХНН дієта має тільки допоміжний характер, спрямований на деякий заміщення дефіциту кровотворних харчових речовин, насамперед заліза. Здійснення цього завдання ускладнене малобелковой раціонами з недостатнім вмістом м'яса, а іноді і відразою до нього у хворих ХНН. Тому доцільний прийом препаратів заліза (до 50-100 мг елементарного заліза на день). Але найбільш ефективно при нирковій анемії введення еритропоетину (препарати "Епоетін", "Рекормон" та ін) в поєднанні з прийомом препаратів заліза і фолієвої кислоти.

Важке завдання дієтотерапії хворих ХНН ще більше ускладнюється порушеннями з боку шлунка і кишечника. Іноді на ранніх стадіях ХНН, але в основному на тлі уремії, відзначаються симптоми диспепсії: погіршення апетиту, швидке насичення, нудота і блювота в ранкові години, здуття живота через підвищеного газоутворення в кишечнику і ін перекручується смакові відчуття і знижується гострота смаку на солодке і кисле, іноді й на солоне і гірке, що частково обумовлено дефіцитом цинку в організмі в зв'язку з недостатнім споживанням м'яса і риби. Отже, їжа повинна бути смачною і при необхідності щадить органи травлення. Останнє досягається підбором легкозасвоюваних продуктів і їх відповідної кулінарною обробкою. Для посилення смакових властивостей їжі використовують кислі і кисло-солодкі соуси, харчові кислоти (лимонна, оцет), прянощі, пряні овочі, цибулю, часник, хрін. Однак не рекомендуються м'ясні, рибні та грибні бульйони і соуси, м'ясо і риба без відварювання. Деякі нефрологи вважають, що при уремічних станах хворого можна годувати всім, що він їсть з апетитом. Це положення справедливо, так як сприяє попередженню білково-енергетичної недостатності. Однак провідні принципи дієтотерапії ХНН (вміст в раціоні білка, натрію, фосфору, рідини і т. д.) повинні безумовно залишатися в силі.

Доцільно проведення розвантажувальних днів, що сприяє зменшенню накопичення азотистих "шлаків" в крові . Використовують рисово-компотние, яблучно-цукрові та інші дієти.

Рисово-компотная дієта: 6 разів на день по склянці солодкого компоту, 2 рази разом з солодкою рисовою кашею, звареною на воді без солі. На день 1,5 кг свіжих або 240 г сухих фруктів, 50 г рису, 120 г цукру.

Спеціальна картопляна дієта при хронічному гломерулонефриті з ХНН складається з 1 кг картоплі (маса нетто, тобто без шкірки), 300 г інших овочів або фруктів, 50 г рослинного і 70 г вершкового масла, 50 г цукру.

Харчування при хронічній нирковій недостатності. Частина 1

Джерело: за матеріалами книги Б.Л. Смолянського і В.Г. Ліфляндського "Лікувальне харчування"





UpDog logo  Proudly hosted with UpDog.